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La endometriosis es una enfermedad benigna que afecta a las mujeres durante su vida reproductiva. Ocurre cuando el endometrio se sitúa fuera del útero, es decir fuera de su lugar original. Este tejido incorrectamente desarrollado es capaz de asentarse en cualquier lugar del abdomen. Las placas que se forman se llaman implantes cuando son pequeñas, nódulos cuando son mayores y endometriomas cuando forman quistes en los ovarios.
La endometriosis es un proceso de evolución imprevisible. Algunas mujeres presentan pequeños implantes que no se modifican a lo largo de los años, mientras que en otras es posible que se desarrolle extensamente dentro de la pelvis. Esta enfermedad es inflamatoria lo que a su vez ocasiona adherencias, es decir, puentes de tejido, responsables de que los órganos se adhieran entre ellos. Los síntomas de la endometriosis son también muy variables.
Síntomas
En algunos casos la mujer no sufre ninguno y el diagnóstico es casual al operarla por otros motivos:
- Dismenorrea o dolor menstrual.
- Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales.
- Sangrado uterino anómalo.
- Problemas reproductivos.
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Diagnóstico
Deberán realizarse una serie de exploraciones complementarias para concretar la existencia y la severidad de cada caso. Recuerde también que el hallazgo puede ser casual en una visita rutinaria.
- Exploración ginecológica
El ginecólogo puede encontrar un aumento del tamaño de uno o ambos ovarios, a la vez que puede apreciar un cierto grado de inmovilidad o fijación de ellos a pared uterina o al fondo vaginal. Pero son necesarios exámenes adicionales que confirmen el diagnóstico.
- Ecografía
Es la técnica básica que inicialmente apunta el diagnóstico de endometriosis. La imagen es relativamente típica, observándose quistes ováricos con un patrón específico. A más experiencia, más fácil será el diagnóstico. Algunas veces, quistes funcionales, es decir, esos quistes que desaparecen dejando transcurrir unas semanas, pueden confundir, por lo que ante una orientación dudosa, será aconsejable repetir la ecografía pasados pocos meses. Es una prueba preferiblemente llevada a cabo por vía vaginal siempre que la mujer haya tenido relaciones sexuales.
- Análisis sanguíneos
Estudios recientes señalan un incremento del llamado marcador CA-125 en sangre en mujeres que padecen endometriosis. Desgraciadamente este marcador es altamente inespecífico, por cuanto otras alteraciones en el interior del abdomen en mujeres premenopáusicas pueden igualmente modificarlo subiendo sus niveles (apendicitis, miomas uterinos, inflamaciones pélvicas, quistes hemorrágicos funcionales, cirugía reciente, cáncer, etc) Para complicarlo más, no todas las mujeres con endometriosis sufren alteraciones en sus niveles de CA-125, sobre todo en las que es leve. En consecuencia, no es un test que determine rutinariamente en el protocolo de diagnóstico de la mujer con sospecha de endometriosis.
- Laparoscopia
Es una técnica operatoria que permite observar el interior del abdomen. Se lleva a cabo bajo anestesia y se realiza en quirófano. A través de pequeñas incisiones en el ombligo y ambos lados del pubis se introduce la óptica y los instrumentos de trabajo. La visión de las estructuras ginecológicas ayuda a confirmar la orientación de endometriosis y tratarla, habitualmente por esta misma vía. En pacientes jóvenes, máxime cuando el objetivo posterior es alcanzar la fertilidad, la pretensión es eliminar la enfermedad conservando todo el tejido sano que sea posible. A la extirpación del o de los quistes endometriósicos se denomina quistectomía. En pacientes a partir de los 45-50 años la propuesta es la eliminación de ambos ovarios, también llamada ovariectomía con el fin de evitar la degeneración maligna en el futuro. Del tejido extraído se realiza una biopsia en el curso de la laparoscopia para asegurar la benignidad (por otra parte, habitual) de los endometriomas.
Tratamiento
La terapéutica de la endometriosis requiere una visión integral de la mujer que ha de ser aconsejada. Deberán considerarse la edad, los síntomas y el deseo de fertilidad. En algunos casos, el tratamiento médico sólo, puede ser suficiente, mientras que otras pacientes se beneficiarán de un tratamiento médico y quirúrgico combinado.
- Antiprostaglandínicos
Se sabe que existe una mayor producción de prostaglandinas dentro de la pelvis de mujeres con endometriosis, independientemente del grado de afectación. Se trata de una sustancia que incrementa la intensidad de la contracción muscular uterina, propia del dolor menstrual, y la contracción intestinal. Por ello, la tendencia en estas mujeres es a una mayor pérdida sanguínea menstrual y a mejorar el ritmo deposicional en los casos de estreñimiento. Son fármacos antiinflamatorios ya empleados habitualmente en el tratamiento de la dismenorrea.
- Anticonceptivos orales
Aunque no está definitivamente probado, parece que el reposo ovárico que produce la contracepción hormonal disminuiría la posibilidad de progresión y recaídas de la endometriosis. No es una garantía de curación, pero, si no hay contraindicaciones, una vez operada la mujer, puede beneficiarse de esta medicación. En cualquier caso, pueden ayudar a que remita parte de la sintomatología, el dolor menstrual y reducir las reglas abundantes.
- Gestágenos
Fue una de las primeras medicaciones empleadas con el fin de apoyar la parte del ciclo hormonal que se creía de peor calidad hace unos años. La tendencia actual es a su abandono frente a terapias de utilidad más demostrada, aunque evitan pérdidas, mejoran el volumen de la menstruación y reducen su dolor.
- Danazol
Es un tratamiento que disminuye los niveles de hormonas ováricas actuando en el origen de su producción a nivel cerebral, con lo que genera una pseudomenopausia. Tiene ciertos efectos masculinizantes, con mayor o menor intensidad en función de la paciente y de la dosis y que en algunos casos obligan a la interrupción de la medicación. Sin embargo, es útil para controlar la clínica cuando el diagnóstico orientativo es de endometriosis leve (sólo implantes).
- Análogos de la Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone)
Es la medicación más nueva y ampliamente extendida para el control de la endometriosis. Se trata de sustancias que actúan igualmente a nivel cerebral suprimiendo de modo mucho más intenso la génesis de hormonas desde el ovario y causando un estado de menopausia reversible al dejarlas. Sus efectos secundarios son los que se describen habitualmente en la menopausia fisiológica y de aparición más brusca. Por ejemplo, sofocaciones, sudoración, dolores articulares, sequedad vaginal, retención de líquidos, etc... pero que pueden suavizarse con otros fármacos que se den simultáneamente. Su función principal es la cicatrización de los implantes microscópicos abdominales y el cese de la función ovárica y en algunos casos puede facilitar las maniobras quirúrgicas. No es una medicación útil para intentar hacer desaparecer los quistes endometriósicos. Pueden darse como inyectables mensuales o diariamente por vía nasal.
- Antagonistas de la Gn RH
Se hallan actualmente en estudios experimentales, pero parecen ser fármacos prometedores a la hora de conseguir una menopausia temporal desde la primera aplicación (en el caso de los anteriores, aquella se consigue a partir del segundo inyectable).
- Tratamientos quirúrgicos
Antes de exponer las alternativas quirúrgicas para la endometriosis, debe quedar claro que el objetivo de cualquier actuación será encontrar la vía menos agresiva, pero más eficaz para el control de la enfermedad. Las recaídas no son infrecuentes, así como tampoco lo es la afectación de ambos ovarios y de otros órganos pélvicos, por lo cual el criterio de conservación del tejido sano original es preceptivo.
Hoy por hoy, la técnica que cumple mejor estos requisitos es la laparoscopia. Como ya se ha citado anteriormente, es una visión del interior de la cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones de unos milímetros, por las que se introducen los instrumentos de trabajo. Se lleva a cabo bajo anestesia general y hacen falta unas pruebas previas, como radiografía de tórax, electrocardiograma y análisis de sangre. La misión del ginecólogo laparoscopista será eliminar toda sustancia endometriósica activa macroscópica, intentando la mínima lesión del tejido sano. El tejido enfermo se remitirá para estudio, cuyo resultado le será proporcionado a la paciente unos días más tarde. La estancia hospitalaria suele ser corta, de uno o dos días y la vuelta a la actividad normal, sucede en una o dos semanas.
Cuando el campo quirúrgico abdominal es complicado y el cirujano observa múltiples adherencias firmes entre los órganos genitales internos (útero, trompas y ovarios) puede decidir que la técnica laparoscópica es poco conveniente ante la inminencia de lesión de una víscera vecina al foco de endometriosis (intestino delgado o grueso, vejiga urinaria, uréteres). Entonces proceder a la apertura del abdomen tal como se realiza para una cesárea, la denominada laparotomía, con lo que la estancia en clínica será de 4 a 6 días y la recuperación en casa de 3 a 4 semanas.
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Fertilidad
En algunos casos la endometriosis ya no iba a afectar la fertilidad antes del tratamiento quirúrgico, por lo que es posible que el embarazo se produzca de inmediato. En otros, si además de los síntomas, el motivo de la consulta era la esterilidad, no hay garantía absoluta de embarazo tras la cirugía, puesto que las implicaciones de esta enfermedad interesan a diversos factores, incluida la ovulación, tanto cualitativa como cuantitativamente. Sí puede asegurarse que la posibilidad de quedar gestante, en ausencia de otros factores en la pareja, aumenta notablemente justo tras la terapéutica médica y/o quirúrgica, por lo cual ésta siempre será aconsejable.
El embarazo ejerce un efecto protector sobre el desarrollo de futura endometriosis. Es sabido que los ovarios se mantienen en reposo durante los meses de gestación y por tanto sin secreción de hormonas femeninas. Sin embargo, nunca deberá aconsejarse a una paciente que quede embarazada para un mejor control de su problema.
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